糖質制限で糖尿病の食事療法を改善。愛知県稲沢市のおおこうち内科クリニック

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要約

●ピロリ感染歴のある人は未感染者の150倍くらい胃癌になりやすいです。

●一方、ピロリ菌除菌後にも胃癌発生の可能性が3分の1残ります。

●除菌で胃癌のリスクが3分の1に低下しても、未感染者より50倍くらい胃癌になりやすいです。

★除菌を行うと、その後の萎縮性変化の進展は抑制できるが、除菌までの萎縮によって蓄積された胃癌発生リスクは残ると言われています。

★除菌時に胃粘膜の萎縮が強いほど、その後の癌発生率が高いと言われています。萎縮が軽度の人の癌発生率は年0.04％、中等度萎縮は0.21％、高度萎縮は0.61％と言われています。

★除菌後胃癌には、表層部に特殊な病理組織学的変化（表層非腫瘍性上皮の被覆混在、あるいは分化型癌の表層細胞分化）を伴い、内視鏡的に質的診断や境界診断の難しい病変が約40%程度みられます。

★除菌後に発見される胃癌の中には、発見が遅れても成長が緩徐で粘膜内に留まっている病変もあります。しかし、比較的急速に浸潤し、内視鏡的に治療困難な段階で発見される場合もあります。

★そのため、除菌後は、1年に1回の胃カメラ検査をお勧めいたします。

本文

皆さん、ピロリ菌除菌後の胃癌を御存じですか？

ピロリ菌の除菌は、胃・十二指腸潰瘍などの治癒だけでなく、胃癌予防効果もあることが明らかになり、広く普及してきました。一方で、近年、除菌成功後に胃癌が発見されるケースが増えており、油断は禁物です。

胃癌予防の目的で除菌を受けにくるケースは増えていますが、その後定期的なフォローアップを受けない方が目立ちます。そして、除菌後の胃癌の報告が増えているので心配です。

2008年に、日本人を対象とした大規模無作為化比較試験によって、ピロリ菌の除菌が内視鏡的胃癌治療後の二次癌の発生を約3分の1に減らすことが明らかになりました。同様の試験結果も相次ぎ、除菌の胃癌抑制効果は確立されました。

09年に改訂された日本ヘリコバクター学会のガイドラインでは、ピロリ菌感染者すべてに除菌を行うよう推奨されました。

そして、胃・十二指腸潰瘍に対する除菌治療に加え、胃MALTリンパ腫、特発性血小板減少性紫斑病、早期胃癌の内視鏡治療後の胃、の3疾患も保険適用となり、除菌治療を受ける患者は増え続けています。

その一方で、新たに注目されているのが、除菌が成功したにもかかわらず、その後発見される胃癌の報告例です。フォローアップを怠り、胃癌の発見が遅れるケースさえ出てきています。

では、除菌後に発見される胃癌にはどんな特徴があるのか？まず、一口に「除菌後に発見された」といっても、除菌後に新たに発生した癌と、除菌前から既に潜在、または見逃されていたものが顕在化した癌に分類できます（図1）。

これまで報告されている症例の多くは除菌後5年以内に発見されたものであり、「除菌時に既に潜在していたか見逃されていた癌ではないか」と言われています。新規発生の場合、細胞レベルの胃癌発生から5mm大程度になるまでに4～17年ほどかかるといわれるためです。

これらの癌は、非除菌群の胃癌と比較して、表面陥凹型の早期癌が多いのが特徴です。

早期癌が多い背景について、「定期的に経過観察されていることに加え、除菌によって癌細胞の増殖能が抑えられ、癌の発育や進展が遅くできるからだろうと言われています。

北大の検討では、除菌によって、既に発症している臨床癌の進行は抑制できなかったものの、潜在癌は有意に抑制できたというデータがあります。
「除菌の効果としては、臨床癌なら癌細胞の発育や進展を遅らせる程度だが、まだ潜在癌の段階なら、臨床癌に進展させない、または潜在癌を消す作用もあると考えられる」と言われています。

一方、除菌成功後に新たに発生する胃癌は、除菌後10年程度たってから出てくるといわれる。

除菌時に萎縮が強いほど、その後の癌発生率が高いことも明らかになってきました（図2）。

除菌時の背景胃粘膜を木村竹本分類に従って、軽度萎縮、中等度萎縮、高度萎縮に分類。軽度萎縮の511人からは7.5年目に1例、中等度萎縮679人からは9人、高度萎縮484人からは14人の胃癌が発見されました。つまり、胃粘膜の萎縮が強いほど、胃癌が発見される頻度は有意に高かったのです。

除菌後の胃カメラでのフォローアップは非常に重要です。100人のうち10人で進行癌が見つかっており、その多くは除菌後受診していなかったケースです。

「除菌すれば癌にならないと過大評価されているのか、除菌判定の結果さえ聞きに来ないケースもある。除菌前までに蓄積された胃癌リスクは残ることと、経過観察の重要性をしっかり伝えていかなければなりません。

胃潰瘍や早期胃癌で除菌した人や、高齢者、胃粘膜に高度萎縮が見られるようなハイリスク者については、まず5年以内は、潜在癌や見逃しがあるかもしれないと思って毎年、胃カメラの定期検査をした方がよいです。
一方、胃粘膜の萎縮の軽いローリスクの人は2年に1回程度の胃カメラの検査で良いです。