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尿管結石

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尿路結石症

一生の内一度は尿路結石になる人数は男性15.1%、女性6.8%であり、決して稀な疾患ではありません。
特に、40~50代の男性に多い病気です。尿路結石症は、尿路系(腎臓、尿管、膀胱、尿道)のどこかに結石がひっかかってしまった状態のことです。
結石が引っかかる場所によって、腎結石・尿管結石・膀胱結石・尿道結石のような呼ばれ方をします。

石の大きさは数mm~数cmに及ぶものまで様々です。
小さい石ほど尿管に落ちて来やすいので、症状がでるときは小さい石が原因のことが多くみられます。

① 腎結石

痛みを感じないことが多いです。健康診断、人間ドックや腹部エコー検査時に見つかることがあります。

② 尿管結石

腎臓から結石が落ちてきて、尿管に詰まった状態です。激痛が走るのが特徴です。

③ 膀胱結石

膀胱炎や頻尿の原因となる場合もあります。

④ 尿道結石

女性と男性は尿道の長さが違っているので女性の方が排石しやすいです。男性は排石時に猛烈な痛みを伴うことがあります。

症状

結石の中で一番症状が現れやすいのは、尿管に結石が詰まった状態の尿管結石で、突発する鋭い痛みを特徴とする背部痛や側腹部痛と血尿で発見されます。
この時の痛みは非常に激烈であることが多いですが、熱は通常出ません。
痛みは間隔を置いて感じます。
痛みは左右どちらかの背中の強い痛みや側腹部の痛み、下腹部の違和感、同側の睾丸に響く痛み、残尿感として感じることもあります(下図ピンク色の部位)。

痛みの出る部位(場所)

もちろんそれほど痛みが強くない鈍痛程度で発見されることや、無症候性の血尿、無症候性の膿尿で発見されることもあります。
また、尿路結石が尿の自然排出をせき止めてしまうと、尿道から侵入した外部の細菌が尿路に残ることなどが原因で、腎盂腎炎を引き起こすケースもあります。
また、尿管内の尿が停滞してしまうと「水腎症」になってしまい、腎機能が低下することもあります。両側の腎機能低下が進行すると、透析が必要になる場合もあります。

原因と尿路結石の種類

結石の元となるのは、カルシウム、マグネシウム、シュウ酸、リン酸、尿酸、シスチン酸などの物質です。
これらが尿の中で飽和状態となり、腎臓で結晶化して、その結晶が凝集・成長して結石になると考えられています。
尿路結石は、結石を構成している物質によっても分類できます。
物質によって結石の色や形が違ってくるため、排出された結石を見れば発症原因の判断材料になります。

シュウ酸カルシウム結石

結石でもっとも多く(80%)見られるのがシュウ酸カルシウム結石です。この結石は表面がギザギザになり、小さくても尿管に詰まりやすいというやっかいな性質があります。

リン酸カルシウム結石

シュウ酸カルシウム結石と混合していることが多い結石です。尿がアルカリ性に傾いたときにできやすい特徴があります。

尿酸結石

尿が酸性になったときにできやすく、また痛風や高尿酸尿症の人にできやすい結石です。

シスチン結石

アミノ酸のシスチンが尿に排出されるシスチン尿症の人にできやすい結石で、遺伝性があります。

リン酸マグネシウムアンモニウム結石

この結石は女性に多く、一度できると細菌感染で大きくなりどんどん大きくなり、腎盂・腎杯の形のままサンゴ状になりやすい特徴があります。

診断と検査

検尿によりおしっこに血が混じっていて、上記の痛みを訴える場合は結石を念頭に入れて診断を進めます。
超音波検査により、腎臓・膀胱に石がある場合は2mm程度の物でも発見できます。
尿管に引っかかっている石は超音波検査では診断が難しいですが、腎臓が腫れた状態(水腎症)をエコーで確認できれば、尿管結石症を強く疑うことができます。
治療は対症療法が中心です。

治療法

治療は基本的には自然排石を期待し、鎮痛剤の処方と飲水・運動の指導を行なっています。
自然排石率は、約60%と言われています。
鎮痛剤で痛みを和らげる対処をして自然排出を促すのが基本的な流れとなります。
尿量が多ければ石も早く下流に流れるので、尿量を十分に確保することです。
石が大きく自然に出る可能性が無ければ破砕(※ESWL)するか、石を取り出す(※PNL、TUL)の必要がありますので、連携病院の泌尿器科へご紹介します。

1.ESWL(体外衝撃波結石破砕)

体外から衝撃波を当てて尿路結石を砕いて、細かくなった結石を尿とともに体外に自然排出するのを促す手術です。
体外から行える他、麻酔の利用も最低限に抑えることができるため、病院によっては日帰りで受けることも可能です。
10mm未満の比較的サイズの小さな結石に対して行われることが多いです。

2.TUL(経尿道的尿管結石破砕術)

内視鏡で尿路を観察し、結石をモニターで確認して、レーザーを使って体内で結石を砕いて取り除く手術です。
砕いた結石は「バスケットカテーテル」と呼ばれる特殊なワイヤーで直接回収し、取り除いていきます。
自然排石に頼ることなく、キレイに結石を取り除くことができるのがメリットです。
ただし、使えるレーザーの強さに対して結石が大きすぎたり硬すぎたりする場合は、複数回の手術を要することがあります。
一般的に、20mm以下の結石に対して行われることが多い治療方法です。

3.PNL(経皮的腎砕石術)

2cm以上の結石、特に腎臓内に発生した結石に用いられる方法です。
手術では、まず結石のある腰や背中サイドから腎瘻(じんろう:筒のような経路)を腎臓の中まで通します。
そして、腎瘻から内視鏡とレーザーがついた特殊な機器を体内に入れて、結石を砕き、取り除きます。
尿道よりも太い筒を入れることができるため、結石のサイズが大きくても対応できるのがメリットです。
ただし、全身麻酔で行われることが多く、直接腎臓を穿刺するため、出血などのリスクに気を付ける必要があります。

4.ECIRS(経皮・経尿道同時内視鏡手術)

TUL(経尿道的尿管結石破砕術)とPNL(経皮的腎砕石術)を同時に行い、より確実に結石を取り除く方法です。
それぞれの施術のメリットをかけ合わせて、より確実に、安全に結石を取り除くことができるのですが、対応できる医師が在籍する病院が限られています。

再発と予防について

一度結石ができた方は、約40~50%程度の方が何年かしてまた再発しますので予防が必要です。

尿路結石の再発と予防には

1)内服薬のcheck
2)飲水指導
3)適度な運動
4)食事指導
5)薬物療法


があります。ではそれぞれを見ていきましょう?

結石予防のためのポイント

1)内服薬のcheck

内服薬のうち、副作用に結石を作ってしまうものがあります。
代表的なものをあげますと

  • ダイアモックス(緑内障に使う利尿薬)
    リン酸カルシウム結石を容易に形成する
  • ステロイドや骨粗鬆症に使われるビタミンD製剤
    腸からのカルシウム吸収を増大・尿へのカルシウム排泄も増加させる
  • ユリームなど痛風に使われる尿酸排泄促進剤
    尿酸が尿中に排泄され、尿酸結石を形成しやすい。

などです。まず投薬を受けている人は薬をcheckすることが大切です。

2)飲水指導

慢性な脱水状態や水分摂取不足では尿路結石は発生しやすく、水分摂取を積極的に行うことで再発予防できると言われています。
水分は1日2L以上を心がける。
水分は、何でもいいのではなく後で書きますが尿酸が多く含まれているビールや糖分の多い清涼飲料水などはさけ、水道水や麦茶・ほうじ茶を選ぶのが良いとされています。

3)適度な運動

1cm以下の小さな石は自然に出る可能性があります。
水運動療法といって、水をいっぱい飲んで上下に跳ねる運動を行います。
うまくいくと、排尿時に尿と一緒に石が出ます。
石が出る時は激しい痛みを伴うことが多いので、痛み止めや石を出やすくする薬を服用しながら行います。

4)食事指導

基本はバランスの良い食事、カルシウムは日本人はむしろ不足しているので制限の必要がないことが多いです。

  • シュウ酸:シュウ酸カルシウムが日本で最も多い結石であり、シュウ酸の制限は重要です。実際、豊富に含まれているものは、ホウレンソウなどの葉物・たけのこ・チョコレート・コーヒー・紅茶などです。これらは腸で吸収されるので、もし食するときはカルシウムを同時に摂取すると吸収を抑制できるので、ほうれん草のおひたしにはちりめんじゃこを加える、チョコレートならミルクチョコレートを、紅茶ならミルクティーにするなどの工夫が必要であります。
    また、動物性タンパク質、砂糖、塩分のとりすぎは尿中のカルシウム濃度を高め、脂っこいものも尿中のシュウ酸濃度を高めるので注意します。
    カルシウムについては、以前は結石によくないとされていましたが、腸の中でシュウ酸と結合してシュウ酸の体内への吸収を抑制してくれるので、積極的にとるようにしましょう。
  • 尿 酸:尿酸結石は痛風患者の22%で認められると言われていますので、尿酸値の高い人は動物性たんぱく質摂取の制限、特にプリン体の多い食材を制限が必要です。肉類ではレバー・舌・サラミなど、あん肝・たらこ・うに・白子など、内臓や精巣、卵巣関連の食べ物には多く含まれ、反対に鶏卵は事実上ゼロです。魚では、白身より赤身の方が含有量が多いのですが、干物にすると乾燥によって重量あたりのプリン体が増えることになります。お酒ではビールが圧倒的で、さらにビールの中で恵比寿麦酒が最も含有量が多いと言われています。
  • 塩 分:ナトリウム過剰摂取だと、尿中のカルシウム排泄も増加するので、塩分も10g以下に制限するのが良いと思われます
  • 炭水化物:主にマグネシウムと食物繊維は含まれていて、マグネシウムは古くから結石形成を抑制するという働きがあると言われています。これは腸管内でシュウ酸と結合しシュウ酸の吸収を抑える働きがあるからです。食物繊維は腸管内でカルシウムと結合し吸収を抑制することと食べ物の腸内に停滞する時間を短くすることで結石形成を抑制すると言われています。
  • 糖 分:糖の過剰摂取は尿中カルシウム排泄を増加させるため糖分摂取は控えるように指導しましょう。
  • クエン酸:尿中でカルシウムとくっつき結石形成を阻止できる、さらに尿をアルカリ化する作用があります。尿酸は尿が酸性だと結晶になり、アルカリだと溶けるので、尿酸結石の患者さんは積極的にとることが重要です。

5)薬物療法

  • 尿酸結石に対しては、
    尿酸産生抑制薬:アロプリノール や尿をアルカリ化するクエン酸製剤(ウラリット)が有用です。
  • シュウ酸結石に対しては、
    クエン酸製剤が有用です。また、マグネシウム製剤がシュウ酸カルシウム結石の発生予防の効能効果を持っていますが、実際の臨床の場での効果についてはまだ見解が分かれているようです。しかし、薬物にて予防を続けるには飲み続けなければなりませんので患者さんと相談になると思います。

Q&A

1.水を飲んで運動するだけで石は出るのでしょうか?
5mm以下の小結石は、1か月以内に約70%、3か月で約85%、6か月で約90%が自然排出され、5~10mm程度の結石も、1か月以内に約25%、3か月で約60%、6か月で約80%が自然排出されると言われており、1cm程度の石までは保存的に出る可能性があります。
しかし3~6ヶ月たっても石が出ず、痛みや熱が続く時は、結石を取り除く治療を行います。
2.尿路結石がある人は、ビールを飲めば良いと聞いたことがあるのですが本当ですか?
それは間違いです。以前はビールを飲んで「尿量を多くすれば結石ができにくく、出来ても自然に出やすくなる」という考えもありました。しかし、ビールもアルコールなので、量を多く飲んだ後は脱水になりやすく、尿が濃くなります。またビールはプリン体含有量が多いため、尿酸結石の原因にもなります。ビールの多量摂取は控えましょう。やはり一番いいのは「水」です(水道水、麦茶、番茶、ほうじ茶など)。食事以外に1日2L程度の水分を補給してください。
3.尿路結石がある人は、牛乳を飲むのを控えめにした方が良いと聞いたことがあるのですが本当ですか?
それも間違いだと分かってきました。尿路結石のある人には尿中カルシウム値が高い人が多く、再発予防の目的でカルシウムの摂取制限が行われてきました。しかし、カルシウムは腸管内でシュウ酸と結合して便として排泄されるので、カルシウムを多く含む牛乳は、シュウ酸が体内に吸収されて尿中に排出されるのを減少させる効果があるからです。
4:薬で石を溶かすことは出来ないんですか?
尿酸やシスチン結石など、特殊な石は薬で溶かせます。しかし、ほとんどの石は、残念ながら薬では溶けません。
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